ARTROSKOPİ

Artroskopi, eklem boşluklarının optik aletler yardımıyla büyültülerek televizyon ekranına aktarılmasıyla uygulanan bir cerrahi işlemdir. Artroskopi vücuttaki tüm eklemlere uygulanabilmektedir, ancak büyük çoğunlukla dize uygulandığı için artık artroskopi kelimesi diz ile özdeşleşmiştir. Dizden başka sırasıyla omuz, kalça, ayak bileği, el bileği de günümüzde başarı ile uygulanabilmektedir.

Bizim de burada ele alacağımız diz bölgesidir. Artroskopi dize anestezi altında (genel veya bölgesel) 0.5 cm’lik, genelde 2, bazen 3 adet delikten sokulan kamera sistemi ve ince cerrahi aletlerle yapılır. Kameraya bağlı kapalı sistem ekran sayesinde diz içi dokular büyültülerek televizyon ekranına aktarılır. Böylelikle doktor dizi açmadan dizin içini net görür ve müdahalesini yapar.

ARTROSKOPİNİN DİZDE KULLANIM ALANLARI:

1- Menisküsler: Diz ekleminde uyluk (femur) ve kaval (tibia) kemikleri arasında bulunan ve birçok fonksiyonu olmakla beraber esas önemi kemik yüzeylerin sürtünmesini engelleyen, yastık görevi gören kıkırdak dokulardır. Yapısı itibarı ile menisküste kan damarları yoktur, dokuda kan dolaşımı olmadığından herhangi bir hasarda kendini onaramaz. Menisküste yırtık olduğu zaman artroskopik olarak yırtık kısmın düzgün olarak çıkartılması gereklidir.

2- Çapraz bağlar: Eklemde kemikleri bir arada tutan en önemli yapılar olan çapraz bağlar, özellikle genç ve aktif kişilerde yırtıldığı zaman mutlaka tedavi edilmesi gereklidir.

3- Serbest cisimler (eklem faresi):

4- Plika sendromları:

5- Eklem içi kırıklar:

6- Artroz (kireçlenmeler): Aşınmış, bozulmuş eklem yüzeyinin traşlanması işlemidir. Kemik yüzeyini kaplayan bozulmuş kıkırdak alındığı için tekrardan kıkırdak oluşana kadar artroskopiden sonra 3-4 hafta yük verilmez. Kesin sonuç olmamakla beraber 2-5 sene hastayı rahatlatır.

7- Sinovyal (eklem sıvısı) hastalıklar:

AVANTAJLARI-DEZAVANTAJLARI:

10-15 sene öncesine kadar diz problemlerinde artroskopi fazla uygulanmıyordu ve bilinmiyordu. Hemen hemen bütün diz ameliyatlarında dizi açmak gerekirdi. Peki, neden bu kadar kısa bir zamanda artroskopi gelişti ve tercih edilir hale geldi? Avantajları nelerdir?

*0.5 cm’lik, 2 bazen 3 cerrahi delik kullanıldığı için yara iyileşme sorunu yoktur.

*Ameliyatın dizde oluşturacağı hasar azdır.

*Komplikasyonları düşüktür.

*Birden çok diz içi probleme tek yolla ulaşılabilmektedir.

*Hastalar genelde aynı gün, nadiren de ertesi gün taburcu olur.

*İyileşme süresi daha kısadır.

*Daha masraflı gibi gözükmekle beraber, hastanede kalış süresinin kısa olmasından, ameliyat sonrası ilaç ve rehabilitasyon masraflarının minimum olmasından dolayı toplam maliyeti azdır.

Artroskopinin dezavantajları da vardır. Ancak bu dezavantajlar genelde artroskopi konusunda cerrahi eğitim ve deneyimi olmayan doktorların yeni oluşturdukları hasarlar ve yetersiz tamirlerdir.

DİYABETİK AYAK

Diyabet, bütün sistemleri etkileyen ilerleyici bir hastalıktır. Ayaklar ise bu hastalıktan en sık etkilenen uç organlardır. Alt ekstremite amputasyonlarının (bacak kesilmelerinin) %50-70’i diyabet sonucu oluşur ve bir çoğu ayak lezyonlarından kaynaklanır.

Hasta eğitimi ve lezyonların erken tanısı diyabetik ayak tedavisinin en önemli noktasıdır. Hastaların tedavisinin bir ekip işi olduğu ve hastanın kendisinin de bu ekipte sorumluluk sahibi olduğu öğretilmelidir. Periferik damar hastalığı ve nöropati (sinir ucu hasarı) hastaların en çok karşılaştıkları problemlerdir. Küçük damarlarda oluşan hastalık mikrodolaşımdaki tıkanıklıktan ziyade damarların geçirgenliğinin değişmesidir. Nöropati sonucu oluşan hissizlik ve kuru cilt de tabloya katkıda bulunur.

Tedavinin amacı yara ve buna bağlı sekel oluşumunu engellemektir. Ayak parmaklarındaki çeşitli deformiteler ciltte perforan ülser denilen yaraların açılmasına neden olmaktadır. Tedavi hastanın eğitilmesine ve kendi kendini muayene etmesine bağlıdır. Bu nedenle hastaya; termal ve delici yaralanmalara karşı hassas olduğu ve böyle bir durum sonucunda perforan ülserlerin gelişebileceği öğretilmelidir. Sigara, ayakta lezyon oluşma riskini arttırır. Hastalara uygun ayakkabı giymeleri, tırnaklarını düzgün kesmeleri ve aşırı sıcaktan kaçınmaları gerektiği belirtilmelidir.

Diyabetik ayak ülserleri acele bir şekilde tedavi edilmelidir. Yaranın kapanma potansiyeli fizik ve damar muayenesi ile değerlendirilmelidir. Dokuların damar ile beslenme yetersizliği düzeltilebilir büyük damar hastalığı ile birlikte olabilir. Büyük damar problemi olan hastaların bir damar cerrahı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Ülserler genelde damar cerrahisi sonrası iyileşirler, aynı zamanda yeni ülserlerinde oluşumu cerrahi sonrası engellenir. Dokuların kan dolaşımına cerrahi olarak müdahale edilemediği durumlarda yüksek basınçlı oksijen tedavisi son yıllarda çok uygulanmaktadır.

Sıcak ve şiş bir ayak enfeksiyon olarak değerlendirilmeli ve enfeksiyon giriş odağı aranmalıdır. Tipik enfeksiyon giriş odakları; tırnak batması, tırnaktaki delikler ve mantar enfeksiyonuna bağlı cilt yaralardır. Tabi ki enfeksiyon varlığında uygun antibiyotik tedavisi süratle başlanmalıdır.

Hiçbir şekilde ciltteki yaraların kanlanması düzeltilemiyorsa, yaraların kapanması sağlanamıyorsa, damar ultrasonografisi hatta damar anjiosu yardımıyla damar bozukluğunun seviyesi tespit edilip amputasyon yapılmalıdır.

DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI

Erken tanı ile tedavisi kısa ve başarılı olmakta, geciktiğinde ise tedavi uzun sürmekte ve sakatlıklara yol açmaktadır. Kalça eklemi, uyluk kemiğinin küre şeklindeki başı ve leğen kemiğinin asetabulum denen fincan şeklindeki bölümlerinden oluşur.

Kalça çıkığı üç şekilde olur:

1- Asetabuler displazi: Yuva yeterince derin değildir, ancak hiçbir rahatsızlık vermez, yetişkin ve yaşlılıkta artroza (kireçlenme) yol açar.

2- Yarı çıkık: Çocukluk çağında ağrı ve çabuk yorulmaya yol açar.

3- Tam çıkık: Asıl problem olanıdır, yuva küçük olduğu kadar buraya oturan başta da deformite vardır.

SEBEBLER:

1- Aile öyküsü: Her yeni doğan yüz bebekten birinde görülmekle birlikte, ailelerinde kalça çıkığı varsa bu oran % 20-30 olmaktadır.

2- Anne karnında ters duran bebekler.

3- Kız bebekler: Kız bebeklerde, erkeklere göre 6-9 kat daha fazla görülmektedir.

4- Annenin ilk bebeği: Tüm DKÇ vakalarının % 60-70’i ilk doğan bebekte görülmektedir, çünkü anne karnı-rahim henüz dardır, gergindir, bebeğin rahim içi hareketleri kısıtlanır.

5- Çevresel-doğum sonrası sebepler: Ailelerin tek önlem alabileceği ve bilinçli yaklaşabileceği sebeptir, önlem olarak;

*Kundak yapmayın, bir günlük uygulama bile kalça çıkığına yol açabilir.

*Bebeği yatarken rahat bırakın, bebek bacaklarını iki yana açacaktır, ortada birleştirmeye çalışmayın.

*Altını değiştirirken ayaklarından tutup kaldırmayın, kalçanın altından destekleyin.

*Rahat ve bacak hareketlerini engellemeyecek giysiler giydirin.

*Kucağınızda taşırken bacaklarını ayırıp belinize oturtun.

TANI:

Özellikle ilk 6 ayda erken tanı ile fark edilen DKÇ hastalarında iyileşme %100 olur. Tanıda doktorun muayenesi çok önemlidir. Ancak muayenede kalça çıkığı tanısı koymak her zaman mümkün olmayabilir, en iyisi 1. ay dolduğunda yapılacak kalça ultrasonografisi ile tanı kesinleşir, 4. aydan sonra kalça ultrasonografisinin değeri azalır, röntgen çektirmek gerekir.

Anne nasıl anlar?

*Kalça ve uyluk iç kısımlarındaki deri katlarının şekil ve sayısının eşitsizliği.

*Her iki bacak arasındaki uzunluk farkı.

*Bacaklarını tam yana açamama.

*Geç yürüme.

*Yürüdükten sonra topallama.

TEDAVİ:

Tedavi 3 ayrı zamana göre yapılır, ilk 6 ayda fark edildiğinde aileye önerilecek basit önlemler veya bacak askıları ile düzelme sağlanmaktadır. 6-18 ay arasında anestezi altında çıkığın yerine konması ve alçılama tercih edilir. 18. aydan sonra ise ameliyat önerilir.

EKLEM PROTEZLERİ

Total eklem protezi, bozuk eklem yüzeyinin yapay materyallerle değiştirilerek ekleme tekrar fonksiyon ile stabilite kazandırılmasını ve mevcut ağrıların ortadan kaldırılmasını amaçlamaktadır.

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de son 15 senede total eklem protezi uygulaması giderek artan oranlarda yapılmaktadır. En çok başarılı sonuçların alındığı ve dolayısıyla en çok uygulanan bölgeler diz ve kalça protezleridir. Bununla beraber sırasıyla omuz, dirsek, el parmakları, ayak ve el bileği protezi uygulamaları da gelişmektedir.

Kalça ve diz protezi sonrası ortalama 10-15 sene hasta rahat etmektedir. Ancak bu sürenin sonunda protezin oturduğu kemik yüzeyinde zayıflama olacağından protez gevşemeye başlar ve hastada ağrılar ortaya çıkar. Bu durumda ilk protezin çıkartılıp yerine ikinci bir protezin konulması gerekir. Unutulmamalıdır ki, ikinci protezin süresi daha kısadır.

Başarılı sonuçlar alınabilmesi için:

1- Doğru hasta seçimi; Burada protezin süresi düşünüldüğü zaman yaş ve kilonun önemli olduğu ön plana çıkar. Yaş olarak genelde 60-65 yaş altı hastalarda protez uygulaması uygun değildir. Kilo olarak 95 kg sınır olarak kabul edilmektedir. Her şeye rağmen ameliyat kararı için birinci sırada olan kriter hastanın ağrısıdır. Genç yaşta veya kilolu hastalarda hayat kalitesini etkileyecek kadar ağrısı varsa (romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi…) ve diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alamamışsak protez uygulaması yapılmaktadır.

2- Hastalığa uygun protezin seçimi;

3- İyi bir cerrahi deneyimi; Protez cerrahisi ortopedinin en üst düzey ameliyat grubundan biridir. Yolunda giden bir ameliyatı her ortopedist başarıyla sonlandırır, ancak ameliyat esnasında planlanandan farklı bir durumla karşılaşıldığında, bir komplikasyon geliştiğinde ortopedistin deneyim çok çok önemlidir

4- Ameliyat sonrası olası komplikasyonların bilinmesi; 3 ana komplikasyon vardır:

*Ameliyat sonrasında kan kaybı olmakta iyi bir ameliyat sonrasında bile 1-2 ünite kan verilmesi gerekmektedir.

*Enfeksiyon riskine karşı ameliyat öncesinden antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

*Ameliyat sonrası tromboemboliden (pıhtı atması) korunmalıdır. Bu amaçla ameliyattan 12 saat önce başlayıp 10 gün süresince ilaç verilir.

5- Ameliyat sonrası bakım-rehabilitasyon;

TOTAL DİZ PROTEZİ: Tüm total diz protezi vakalarında, eğer bir komplikasyon gelişmemişse hastaların en geç 48 saat içinde tam yük vererek yürütülmesi gereklidir. Bazı ortopedi merkezleri ameliyat sonrası 6. saatte hastanın yürütülmesini önermektedir. Ancak JFK Hospital İstanbul olarak, kanama riski ve aşırı ağrı nedeniyle 24 saatlik istirahattan sonra hastaya tam yük verip yürütmekteyiz. Bu 24 saatlik yatak istirahatı sırasında da hastaya yatak içi egzersizler uygularız. Yine hastalarımıza ameliyattan hemen sonra tromboemboli ve bacak şişmelerine karşı varis-antiembolik çorap uygulamaktayız. Günlük yürüyüş ve egzersizlere devam edilerek 6. haftanın sonunda tam rahat yürümesi gereklidir. Hafif olarak bacak şişliği devam edeceğinden çorabın 2-3 ay arası uygulanmasını önermekteyiz

TOTAL KALÇA PROTEZİ: Diz protezlerine göre ameliyat sonrası biraz daha zahmetlidir. Hastanın yürümesi, tam yük vermesi ameliyatta kullanılan protezin tipine göre değişmektedir. Protezin tipini hastanın yaşı, kemik kalitesi, kilosu ve eklemdeki bozukluğun derecesi belirler. Bu durumda hasta 48 saat sonra tam yük verebildiği gibi bazen 6 hafta sonunda da tam yük verebilmektedir. İyileşme süreci içinde hastanın özellikle dikkat etmesi gereken nokta, ilk 3 haftada bazı ters pozisyonlardan kaçınmaktır, Bizim uyguladığız tekniğe bağlı olarak hastaların yatak içinde iken iki bacak-diz arasına yastık konulması gereklidir. Hastalar bunu göz ardı ederse protezin yerinde çıkma tehlikesi vardır. 3 hafta sonrasında protez çevresindeki ameliyatlı dokular iyileşmiş olacağından bu tehlike kalkmaktadır.

Sonuçta total eklem protezi cerrahisi radikal, ağır bir ameliyat olmakla birlikte dikkatli bir çalışma ve iyi bir hasta-doktor iletişimi sonucunda yüz güldürücü sonuçlar almaktayız.

TOPUK AĞRISI

Topuk ağrısı birçok hastalığın ortak şikayetidir. Ağrının lokalizasyonu sıklıkla tanının anahtarıdır. İlk değerlendirmede tüm alt ekstremite muayenesini içermelidir. Ayak şeklini ve yürüyüşünü dikkatli bir şekilde inceledikten sonra basarak çekilen röntgen grafiler elde edilmelidir. Grafilerde parlaklıktan şüphe edersek teknisyum 99 ile kemik taraması, karar vermede yardımcı olur. Topuk ağrısı lokal nedenlerle olabildiği gibi tüm vücudu tutan sistemik bir hastalığın (Örneğin romatoid artrit, seronegatif artritler-ankilozan spondilit-) da belirtisi olabilir.

1- Plantar fasciitis: Ayak tabanındaki destek görevini gören zarın (fascia) hastalığıdır. Ağrının tam odaklandığı yer topukla içteki kavisin birleştiği noktadır. Genelde aşınmaya bağlı enflamasyon esas nedendir. Başlangıç genelde sinsidir ve bulgular sabah ilk adımdan sonra artış eğilimindedir. Derece derece arttırılan yürüyüşlerle ağrı azalmaktadır. Ağrının ani başlangıcı fascianın komple veya kısmi yırtığını işaret edebilir. Başlangıç tedavisi konservatiftir, aktivitenin azaltılması, ilaç kullanımı ve topuk desteklerini içerir. İnatçı vakalarda lokal kortizon enjeksiyonu sonuç verebilir. Cerrahi en az 12 hafta şikayeti devam eden hastalara uygulanır.

2- Tuzak nöropatiler - sinir sıkışmaları: Ağrı tipiktir ve sıkışmanın üst veya alt bölgesine doğru yayılır. En sık sinir sıkışması olan tarsal tünel sendromu, topuğun iç kısmında duyu azalması ve ayak bileği iç kısmında tinel belirtisi (ufak darbelerle elektrik çarpması) bulgularını içerir. Başlangıçta tedavi konservatiftir ve plantar fasciitis tedavisinin benzeridir. Cerrahi gevşetme en az 6-12 hafta tedaviye cevap alınamayan hastalarda uygulanır.

3- Enflamatuar artrit: Topuk çevresindeki eklemlerin enfeksiyonudur. Artritler içinde en sık romatoid artrit ön plana çıkar. Romatoid artritte ağrı topuğun arka kısmını içine alır. Artritlerin önemi ileride sakatlığa yol açabilmektedir. Öncelikli tedavide romatolojik ilaç kullanımı, ayakkabı değiştirilmesi ve çeşitli ortezler (özel dizaynlı ayakkabılar) uygulanır. Cerrahi tam çözüm olmamaktadır, ancak çok ilerleyen artritlerde ağrının sonlandırılması için artrodez (eklemin dondurulması) ameliyatı uygulanabilir.

4- İntrinsek topuk yastığı: Topuğun temas yüzeyinde ortaya çıkan her türlü kitleye verilen genel addır. Buradaki kitleler çok çok büyük olasılıkla iyi huyludur, Sıklıkla lipomlar (yağ bezeleri), fibromlar (yumuşak doku iyi huylu tümörleri) ve vasküler (damar kaynaklı) kitleler görülmektedir. Kitleyi değerlendirmek için MR tercih edilir. Tam tedavi kitlenin çıkartımasıdır.

5- Haglund deformitesi – retrokalkaneal bursit: Ağrı tipik olarak topuğun arka üst bölgesinde, aşilin sonlanma noktasındadır. Burada aşil, sonlandığı noktada kemiğe fazla bası yapar ve bu sırada arada kalan yumuşak dokular sıkışır, aşınır ve şişer. Şişmiş topuk arkası ile çok karekteristik bir görünümü vardır. Ağrı, aktivite ile özelliklede arkası sert, sıkı ayakkabı ile artar. Tedavide ilaç kullanımı ve aşili gevşetmek için sadece topuk kısmının yükseltilmesi yeterlidir. Kortizon enjeksiyonu aşilde yırtık oluşturabileceğinden kesinlikle yapılmaz. Cerrahi tedavi, inatçı yakalarda aşilin sıkıştırdığı noktada kemiğin traşlanması ile yapılır.

6- İmpingement – sıkışma sendromu: Başparmak hareketlerini sağlayan tendonun topuk arkasından geçerken dokuları sıkıştırmasıdır. Genelde hekimlerinde sık atladıkları bir rahatsızlıktır, Ancak BT ile tespit edilir.

7- Stres kırıkları: Ayaktaki kemiklerden herhangi birinin aşırı aktiviteye bağlı olarak zorlanması sonucunda bir düşme, çarpma olmadan kendiliğinden kırılmasıdır. Normal röntgenlerde gözden kaçabileceği için BT çekilmesi en uygunudur. Tedavide bacak alçısı yeterlidir.